Ressonância Magnética pelo Plano de Saúde: Direitos e Prazos

A ressonância magnética é um dos exames mais pedidos e um dos que mais travam no plano de saúde: o pedido fica parado, a operadora exige outro exame antes, a clínica não faz a sedação que a criança precisa ou a cobrança do contraste aparece depois. Em quase todos esses casos, a regra da ANS é favorável ao paciente.

Este artigo explica quando a ressonância magnética pelo plano de saúde é obrigatória, como ficam a sedação e o contraste, quais são os prazos, como funcionam a carência e a doença preexistente e o que fazer diante da recusa. As regras gerais sobre exames negados estão no artigo sobre exame negado pelo plano de saúde.

O plano de saúde cobre ressonância magnética?

Sim. A ressonância magnética está no Rol de Procedimentos da ANS para praticamente todas as regiões do corpo: crânio, coluna, articulações, abdome, pelve, mamas, coração, tórax, pescoço e membros, além de variações como a angiorressonância e a artrorressonância. A cobertura vale para os planos com segmentação ambulatorial e, durante a internação, para os planos hospitalares.

Na grande maioria dessas ressonâncias, a ANS não criou diretriz de utilização. Isso significa que não há lista de critérios a cumprir: basta o pedido do médico assistente, com a indicação clínica. Só algumas modalidades específicas têm diretriz própria, como o estudo do fluxo do líquor e a angiorressonância das artérias das pernas.

Um detalhe importante: no rol, todas as ressonâncias estão classificadas como procedimento de alta complexidade. Essa classificação muda o prazo que o plano tem para liberar o exame e é a base da restrição por doença preexistente, como se verá adiante.

Os planos contratados antes de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998 seguem o próprio contrato, e a análise do caso depende do que ele prevê.

Ressonância com sedação pelo plano de saúde

Crianças pequenas, pessoas com autismo, deficiência intelectual, dor intensa, movimentos involuntários ou claustrofobia muitas vezes não conseguem ficar imóveis pelo tempo do exame. Nesses casos, o médico indica a ressonância com sedação, quase sempre conduzida por anestesista.

A regra da ANS é clara: nos procedimentos do rol, a cobertura inclui a anestesia e a sedação quando há indicação do médico assistente. A operadora não pode autorizar a ressonância e recusar a sedação como se fosse um serviço à parte, nem cobrar o anestesista do paciente quando o exame é feito na rede do plano.

Há uma ressalva nos planos só ambulatoriais: a regra da ANS permite excluir deles os procedimentos que exijam anestesia diferente da local, da sedação ou do bloqueio. A sedação está garantida. Quando o caso exige anestesia geral, a cobertura depende da segmentação do plano, e o pedido médico deve indicar exatamente o tipo de anestesia necessário.

Outro problema frequente é a rede: o plano autoriza o exame, mas nenhuma clínica credenciada faz ressonância com sedação, ou a próxima vaga demora meses. A obrigação da operadora é oferecer um prestador apto a realizar o exame como foi indicado. Se não houver, ela deve organizar o atendimento fora da rede, nos prazos da ANS.

Ressonância com contraste: quem paga

Muitas ressonâncias são feitas com contraste, uma substância aplicada na veia que melhora a visualização de alguns tecidos. Pela regra da ANS, taxas, materiais, contrastes e medicamentos necessários à realização de um procedimento do rol têm cobertura obrigatória. O contraste faz parte do exame.

Por isso, não é regular a clínica credenciada cobrar o contraste à parte do paciente, nem o plano autorizar a ressonância “sem contraste” quando o médico pediu com contraste. Se houver cobrança, guarde o recibo e o pedido médico: o valor pode ser cobrado da operadora.

A ressonância precisa de autorização? Prazos do plano

Em regra, sim: a maior parte das operadoras exige autorização prévia para a ressonância, e isso é permitido. O que a ANS não permite é a demora sem resposta. Os prazos são:

para responder ao pedido: até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade, como a ressonância, e resposta imediata na urgência e na emergência;
para realizar o exame: até 21 dias úteis, contados do pedido, em um prestador da rede ou, se não houver, em outro organizado pela operadora.

Respostas genéricas como “em análise” não contam como resposta. Os detalhes desses prazos, e o que fazer quando eles se esgotam, estão no artigo sobre prazos e exames negados pelo plano.

O plano não liberou a sua ressonância?

Se o pedido está parado, foi negado ou a rede não faz o exame com sedação, a operadora pode estar descumprindo as regras da ANS. Envie o pedido médico e a resposta do plano para uma análise técnica do caso.

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Carência e doença preexistente

Dois motivos de recusa são legítimos em certas situações, mas costumam ser aplicados além do permitido.

Carência. Para exames como a ressonância, a Lei dos Planos de Saúde permite carência de até 180 dias a partir da contratação. Na urgência e na emergência, porém, a carência máxima é de 24 horas, e o STJ considera abusiva a cláusula que exige mais do que isso. Quem precisa da ressonância por uma situação de urgência, como suspeita de AVC ou trauma, não pode esperar os 180 dias. A regra está explicada no artigo sobre carência para urgência e emergência.

Doença preexistente. Quando a pessoa declarou uma doença ao contratar o plano, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária, por até 24 meses, sobre procedimentos de alta complexidade, como a ressonância. Essa restrição só alcança exames ligados diretamente à doença declarada. Uma ressonância do joelho não pode ser negada por causa de uma doença preexistente na coluna, por exemplo, e a operadora precisa demonstrar a ligação.

Por que o plano nega a ressonância

As recusas mais frequentes são:

“Faça antes um exame mais simples.” A operadora exige raio-x ou ultrassom antes da ressonância. Para as ressonâncias sem diretriz, essa exigência não está na regra da ANS: a escolha do exame é do médico assistente. Se a operadora discordar tecnicamente, o caminho previsto é a junta médica, com participação do médico do paciente, e não a simples recusa.
“Excesso de exames” ou “limite anual”. O rol não limita o número de ressonâncias. Exames repetidos para acompanhar uma doença, como em tumores, esclerose múltipla ou após cirurgia, seguem a indicação médica.
“A sedação não está coberta.” Como visto, a sedação acompanha o exame do rol.
“Contraste à parte.” O contraste também faz parte da cobertura.
Carência ou doença preexistente aplicadas fora das hipóteses legais, especialmente na urgência ou quando o exame não tem relação com a doença declarada.

O que fazer quando o plano nega ou demora

Peça a negativa por escrito, com o motivo e a regra que a operadora diz aplicar. Anote o protocolo do pedido e a data.
Peça ao médico um relatório explicando por que a ressonância é necessária, por que precisa de sedação ou contraste, quando for o caso, e o risco da demora.
Cobre os prazos: se a operadora não respondeu em até 10 dias úteis ou não ofereceu o exame em até 21 dias úteis, registre isso.
Peça a reanálise à Ouvidoria e registre reclamação na ANS.
Avalie a via judicial quando a demora compromete o diagnóstico ou o tratamento. A liminar contra o plano de saúde pode ser analisada logo no início do processo.

Perguntas frequentes

As regras valem para Unimed, Hapvida, Amil e Bradesco?

Valem. O rol da ANS e os prazos de atendimento se aplicam a todas as operadoras e cooperativas, inclusive Unimed, Hapvida, Amil, Bradesco Saúde e SulAmérica. O que muda entre elas é a rede credenciada e o contrato, que precisa respeitar a cobertura mínima da ANS.

O plano pode cobrar coparticipação na ressonância?

Pode, se o contrato prever a coparticipação de forma clara. A regulamentação proíbe, porém, que ela financie o exame inteiro ou funcione como um obstáculo severo ao acesso. Cobranças muito altas, principalmente em exames repetidos, podem ser questionadas.

Tenho claustrofobia. O plano é obrigado a oferecer ressonância aberta?

O rol não distingue o tipo de aparelho. Para a claustrofobia, a solução coberta é a sedação, quando indicada pelo médico. Se o médico justificar que o aparelho aberto é necessário no caso, por exemplo por obesidade importante ou contraindicação à sedação, o pedido pode ser apresentado à operadora com esse relatório.

O médico que pediu a ressonância não é do plano. A operadora pode recusar?

Não por esse motivo. As regras da saúde suplementar proíbem negar a autorização exclusivamente porque o médico solicitante não pertence à rede. O exame será feito em um prestador credenciado, mas o pedido de um médico particular é válido.

Paguei a ressonância porque o plano não liberou. Posso pedir reembolso?

Pode, quando o exame tinha cobertura e a operadora negou indevidamente ou não ofereceu prestador dentro do prazo. Guarde o pedido médico, a negativa ou o protocolo sem resposta, a nota fiscal e o laudo. O reembolso deve incluir a sedação e o contraste, quando cobrados.

A ressonância magnética está no rol da ANS, sem lista de critérios na maior parte dos casos, e a cobertura inclui a sedação e o contraste. Como é procedimento de alta complexidade, o plano tem até 10 dias úteis para responder e até 21 dias úteis para oferecer o exame. A maior parte das recusas se resolve com a negativa por escrito, o relatório médico e a cobrança desses prazos.

As regras gerais estão no artigo sobre exame negado pelo plano de saúde, e a atuação em direito à saúde parte desses documentos para definir o caminho mais rápido.

O plano negou ou não liberou a sua ressonância?

Envie o pedido médico, a negativa ou o protocolo sem resposta e, se houver, o recibo do que foi pago. A partir desses documentos, é possível avaliar o caso e o caminho mais adequado.

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Ressonância Magnética pelo Plano de Saúde: Cobertura, Sedação e Prazos