PET-CT Negado pelo Plano de Saúde: O Que Fazer Agora

O oncologista pede um PET-CT para saber se a doença se espalhou, se o tratamento está funcionando ou se houve recidiva. O resultado vai definir os próximos passos: cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou mudança de estratégia. O pedido segue para o plano de saúde e volta negado, quase sempre com a mesma frase: “o caso não se enquadra na Diretriz de Utilização da ANS”.

Para o paciente, a negativa significa decidir o tratamento sem a informação mais importante ou pagar do próprio bolso um exame que custa milhares de reais. Para o Superior Tribunal de Justiça, essa recusa, em muitos casos, é abusiva.

Este artigo explica quando o plano é obrigado a cobrir o PET-CT, o que muda quando o caso está fora da diretriz da ANS, como a mesma lógica se aplica a outros exames de alto custo e o que fazer quando a negativa chega.

O plano de saúde é obrigado a cobrir PET-CT?

Sim, em boa parte dos casos. O PET-CT consta do Rol de Procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória nos planos com segmentação ambulatorial ou hospitalar. O ponto de conflito não é se o exame existe no rol, mas em quais situações ele deve ser liberado.

Isso porque a ANS vinculou o PET-CT a uma Diretriz de Utilização, a DUT 60, que lista as doenças e as situações clínicas em que a cobertura é obrigatória. A operadora usa essa lista como limite: se o caso do paciente não está ali, nega.

O STJ não aceita esse uso automático da diretriz. A jurisprudência recente, como será visto adiante, reconhece que o PET-CT pode ser exigido fora da DUT quando há indicação médica fundamentada para o caso concreto.

O que diz a DUT 60 da ANS

A DUT 60 garante a cobertura do PET-CT oncológico em situações específicas, entre elas:

Doença	Situações cobertas pela DUT 60
Câncer de pulmão de células não pequenas	Caracterização da lesão, estadiamento e detecção de recidiva
Linfoma (Hodgkin e não Hodgkin)	Estadiamento, avaliação da resposta ao tratamento e monitoramento de recidiva
Câncer colorretal	Suspeita de recidiva potencialmente operável, CEA elevado sem lesão nos exames convencionais
Nódulo pulmonar solitário	Quando tomografia ou ressonância são inconclusivas e o nódulo preenche os critérios da diretriz
Câncer de mama metastático	Quando os exames de imagem convencionais são duvidosos
Câncer de cabeça e pescoço	Suspeita de metástase ou tumor primário desconhecido, com exames inconclusivos
Melanoma	Estadiamento de alto risco e avaliação de recidiva em candidatos à cirurgia, com exames inconclusivos
Câncer de esôfago localmente avançado	Pesquisa de metástase à distância quando outros exames não são conclusivos
Tumores neuroendócrinos	Localização do tumor, metástases e doença residual, com análogos da somatostatina

Repare em um detalhe: várias situações dependem de os exames convencionais terem sido “inconclusivos”. É exatamente aí que muitas negativas surgem, com a operadora exigindo tomografias e ressonâncias antes de liberar o PET-CT, mesmo quando o oncologista já sabe que elas não vão responder à pergunta clínica.

Dentro da DUT 60, a negativa é irregular

Se o caso se enquadra na DUT 60, a negativa pode ser revertida rapidamente, inclusive por reclamação na ANS. Peça ao médico que registre no pedido a doença, a finalidade do exame (estadiamento, resposta ou recidiva) e, quando for o caso, por que os exames convencionais foram inconclusivos.

PET-CT fora da DUT: o que decidiu o STJ

A maior parte dos conflitos está nos casos que não aparecem na lista: outros tipos de câncer, finalidades não previstas, exames com marcadores diferentes, como o PET com PSMA no câncer de próstata, ou indicações não oncológicas, como a investigação de demência.

Em setembro de 2025, a Quarta Turma do STJ enfrentou exatamente essa questão. No Recurso Especial 2.060.900, divulgado no Informativo 865, fixou que a operadora pode ser obrigada a cobrir o PET-CT ou o PET scan quando o exame é necessário para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e de outras doenças cobertas pelo contrato, exigindo indicação médica expressa nas hipóteses fora do rol e análise caso a caso.

Meses antes, a Terceira Turma havia ido na mesma direção. No Recurso Especial 1.903.743, julgado em março de 2025, afirmou que as diretrizes de utilização não podem inibir técnicas diagnósticas essenciais ao paciente oncológico, e que a doença coberta pelo contrato não pode ter o exame necessário recusado por simples ausência na diretriz. O tribunal também manteve o reembolso integral das despesas do paciente, sem limitação à tabela da operadora.

Os tribunais estaduais seguem a mesma linha. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal, por exemplo, considerou abusiva a recusa de PET-CT para investigação de demência, sob o argumento de que a indicação não havia sido incorporada pela ANS.

Há, porém, um cuidado necessário. Depois da ADI 7.265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal em setembro de 2025, a cobertura fora do rol passou a depender de critérios cumulativos, como a ausência de alternativa adequada no rol e a evidência científica de qualidade. Na prática, o relatório médico precisa explicar por que o PET-CT, e não outro exame já coberto, é o necessário para aquele paciente. As regras gerais estão no artigo sobre o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura.

O tratamento depende do resultado do exame

O plano negou o PET-CT? Cada semana sem o exame atrasa a decisão do oncologista. Envie o pedido médico e a negativa para uma análise do caso.

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Outros exames de alto custo negados pelo plano

A lógica do PET-CT vale para outros exames caros que as operadoras costumam recusar. Os mais frequentes:

Ressonância magnética e angiotomografia, recusadas por “excesso de exames” ou por exigência de exame prévio mais simples.
Cintilografias e exames de medicina nuclear, recusados por indicação fora da diretriz.
Exames genéticos, como painéis e sequenciamento, vinculados à DUT 110 da ANS, com critérios detalhados que muitas operadoras interpretam de forma restritiva.
Exames de biologia molecular do tumor, usados para definir se o paciente pode receber terapia-alvo ou imunoterapia.

Negativa do plano	Como responder
“Fora da diretriz de utilização”	Demonstrar a indicação médica fundamentada e o precedente do STJ que afasta o uso automático da DUT
“Exija antes um exame mais simples”	O método diagnóstico é escolha do médico; o relatório deve explicar por que o exame simples não responde à dúvida clínica
“Não consta no rol”	Verificar se o exame está no rol para outra finalidade e, se não estiver, demonstrar os critérios da ADI 7.265
“Limite de exames por ano”	Limitação quantitativa de procedimento coberto é, em regra, abusiva
“Exame experimental”	Demonstrar que o exame é reconhecido e usado na prática clínica, com respaldo em diretrizes médicas

No exame genético, o cuidado é redobrado. A DUT 110 exige requisitos específicos para cada situação, como histórico familiar e características do tumor, e o pedido médico precisa demonstrá-los um a um.

Prazo para o plano autorizar o exame

A Resolução Normativa 566/2022 da ANS fixa prazos máximos para a operadora garantir o atendimento: até 10 dias úteis para os serviços de diagnóstico em regime ambulatorial em geral e até 21 dias úteis para os procedimentos de alta complexidade. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Além disso, a Resolução Normativa 623/2024 obriga a operadora a responder de forma clara e fundamentada, indicando o motivo da recusa e a cláusula contratual ou a norma em que se baseia. A demora injustificada, sem resposta, também pode ser tratada como negativa.

Em oncologia, esses prazos frequentemente são longos demais. Se o oncologista registrar que a espera compromete o estadiamento ou o início do tratamento, há fundamento para pedir a liberação imediata. Esse ponto é aprofundado no artigo sobre plano de saúde que negou tratamento de câncer.

O que fazer quando o plano nega o exame

Primeiro, exija a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo. Depois, reúna:

Pedido médico com o nome exato do exame, inclusive o marcador ou a técnica, quando houver.
Relatório médico com diagnóstico, finalidade do exame, exames já realizados e motivo pelo qual eles não bastam.
Laudos dos exames anteriores, sobretudo os inconclusivos.
A negativa por escrito, com o protocolo.
Orçamento do exame em clínica particular.

Com isso, há três caminhos. A reclamação na ANS, pela Notificação de Intermediação Preliminar, costuma funcionar quando o caso está dentro da DUT. Nos casos fora da diretriz ou com urgência, o caminho é a ação com pedido de liminar, que em casos oncológicos bem documentados pode ser analisada logo no início do processo. Os requisitos estão no artigo sobre tutela de urgência contra plano de saúde.

O terceiro caminho é fazer o exame particular e pedir o reembolso depois, quando não é possível esperar. Nesse caso, guarde a nota fiscal, o pedido médico e a negativa. O STJ já reconheceu o reembolso integral em caso de PET-CT negado indevidamente.

Sobre o dano moral: em março de 2026, no Tema 1.365, o STJ fixou que a recusa indevida não gera indenização presumida. A condenação continua possível quando a negativa causa atraso relevante no tratamento ou agravamento do quadro, o que deve ser documentado.

Perguntas frequentes

PET scan e PET-CT são a mesma coisa?

Na prática, os nomes são usados como equivalentes. O PET-CT combina a tomografia por emissão de pósitrons com a tomografia computadorizada na mesma máquina, e é a versão usada hoje na grande maioria dos serviços. A negativa de um vale, juridicamente, para o outro.

O plano negou o PET-CT para avaliar se a quimioterapia está funcionando. Pode?

Depende da doença. Em linfoma, a avaliação de resposta está expressamente na DUT 60, e a recusa é irregular. Em outros tumores, a cobertura depende da indicação médica fundamentada, conforme o entendimento do STJ.

O PET com PSMA para câncer de próstata deve ser coberto?

É um dos exames mais negados, porque a DUT 60 não traz essa indicação. A cobertura é discutida com base no entendimento do STJ sobre exames fora da diretriz e na evidência científica para a situação do paciente, como a suspeita de recidiva com PSA em elevação.

O exame foi negado pela clínica credenciada, e não pelo plano. O que fazer?

Peça que a clínica informe por escrito o motivo e confirme se o pedido chegou à operadora. Muitas vezes a recusa é da própria operadora, comunicada pelo prestador. A responsabilidade perante o paciente continua sendo do plano.

Tenho plano coletivo empresarial. As regras são as mesmas?

Sim. O rol, as diretrizes de utilização e os prazos da ANS valem para planos individuais e coletivos regulamentados. O que muda são regras de reajuste e rescisão, não a cobertura de exames.

A negativa de PET-CT pelo plano de saúde quase sempre se apoia na Diretriz de Utilização da ANS. Dentro da DUT 60, a recusa é irregular. Fora dela, o STJ já decidiu que a diretriz não pode impedir o exame necessário ao diagnóstico e ao acompanhamento da doença, desde que haja indicação médica fundamentada.

O que decide o caso é o relatório médico: ele precisa dizer para que serve o exame, por que os outros não bastam e o que a demora representa para o tratamento. É essa prova que se organiza desde o primeiro contato na atuação do escritório em direito à saúde.

Exame negado não é o fim da linha

Se o plano negou o PET-CT ou outro exame de alto custo, envie o pedido médico, o relatório e a negativa. A análise indica se o caso está na diretriz da ANS, qual fundamento se aplica e se cabe pedido de urgência para realizar o exame.

Enviar negativa no WhatsApp

PET-CT Negado pelo Plano de Saúde: Como Garantir o Exame