Prótese Negada pelo Plano de Saúde: Quando é Abusivo

A cirurgia foi autorizada. A data está marcada, o hospital confirmado, a equipe pronta. Dias antes, vem a notícia: o plano de saúde negou a prótese, ou os parafusos, ou o stent, ou liberou um material diferente do que o cirurgião pediu. Sem o material, a cirurgia não acontece.

Esse é um dos conflitos mais frequentes da saúde suplementar, e também um dos que a lei resolve com mais clareza. Na maioria dos casos, a prótese negada pelo plano de saúde é uma recusa abusiva, porque o material é parte da própria cirurgia que o contrato cobre.

Este artigo explica quando o plano é obrigado a cobrir prótese, órtese e material cirúrgico, o que fazer quando a cirurgia é autorizada e o material não, quem escolhe a marca, como funciona a junta médica e quais itens ficam de fora da cobertura.

O plano de saúde é obrigado a cobrir prótese e material cirúrgico?

Sim, quando o material está ligado ao ato cirúrgico. Essas próteses, órteses e materiais especiais são conhecidos pela sigla OPME, e a regra está na própria Lei dos Planos de Saúde.

O artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656 permite excluir apenas as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Por consequência, as ligadas à cirurgia são de cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS repete a regra no artigo 17.

A ANS foi ainda mais clara no Parecer Técnico 24/2021: a cobertura das OPME ligadas ao ato cirúrgico é obrigatória independentemente de se tratar de material de alto custo, e deve ser garantida pela operadora sem ônus ao beneficiário. A agência também exige que o material tenha registro na Anvisa e seja usado conforme as indicações aprovadas.

Na prática, o preço do material nunca é motivo válido para negar. Se a cirurgia está coberta, o que é necessário para realizá-la também está.

O critério do ato cirúrgico

A pergunta que decide o caso é: o material é implantado por meio de cirurgia? No Recurso Especial 1.673.822, o STJ estabeleceu três critérios para identificar a OPME de cobertura obrigatória: o dispositivo é introduzido, total ou parcialmente, no corpo do paciente; sua colocação exige procedimento cirúrgico; e ele permanece no local após a cirurgia.

Entram nessa regra, por exemplo:

próteses ortopédicas, como as de quadril, joelho e ombro;
placas, parafusos, hastes e materiais de fixação de fraturas e da coluna;
stents, marca-passos e válvulas cardíacas;
telas cirúrgicas, usadas em hérnias;
implantes cocleares e outros dispositivos implantáveis;
próteses mamárias em cirurgias reparadoras, como após mastectomia ou na mastopexia pós-bariátrica.

Ficam, em regra, fora da cobertura obrigatória os itens que não são implantados, como cadeiras de rodas, muletas, botas ortopédicas e aparelhos auditivos externos. Em 2025, o STJ confirmou essa leitura em casos de aparelho auditivo, no Recurso Especial 2.216.159 e no Agravo Interno no Recurso Especial 2.019.184, e de cadeira de rodas.

Há, porém, exceções importantes. Ainda em 2025, a Quarta Turma do STJ considerou abusiva a negativa de órtese craniana para bebê com plagiocefalia, no Recurso Especial 2.202.652, e a Terceira Turma garantiu a substituição da prótese ortopédica de um paciente amputado, no Recurso Especial 2.178.880. Quando o item é essencial ao tratamento e há fundamento técnico, a discussão continua possível mesmo fora do ato cirúrgico.

A cirurgia foi autorizada, mas o material não

Esse é o cenário mais comum. A operadora autoriza o procedimento, mas nega a prótese, libera apenas parte dos materiais ou condiciona a liberação a uma análise que se arrasta até a véspera da cirurgia.

Juridicamente, a situação não se sustenta. Autorizar a cirurgia e negar o material necessário para realizá-la equivale a negar a própria cirurgia. O STJ considera abusiva a cláusula que exclui a prótese ligada a procedimento coberto, e a recusa esvazia o objeto do contrato.

Se a cirurgia em si foi negada, o caminho é outro, explicado no artigo sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

Sem o material, a data da cirurgia se perde

A cirurgia está marcada e o plano negou a prótese ou o material? Envie o pedido médico e a negativa para uma análise do caso e do pedido de urgência.

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Quem escolhe a marca da prótese

Muitas negativas não recusam o material em si, mas a marca ou o modelo pedido pelo cirurgião. A operadora oferece um produto mais barato e diz que é “equivalente”.

A regra está na Resolução Normativa 424/2017 da ANS e na Resolução 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina:

O médico assistente define as características do material: tipo, matéria-prima e dimensões, e deve justificar clinicamente a indicação.
O médico não pode exigir marca ou fornecedor exclusivo. Se a operadora solicitar, ele deve indicar pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, todas registradas na Anvisa.
Se houver divergência, por exemplo, quando a operadora recusa as três opções ou o médico considera inadequado o material oferecido, a questão vai para uma junta médica.

Em outras palavras, a operadora não pode simplesmente trocar o material por conta própria. Se discorda da indicação, precisa seguir o procedimento da junta.

Junta médica: como funciona e quando não cabe

A junta médica, regulada pela RN 424/2017, é formada pelo médico assistente, por um médico da operadora e por um terceiro profissional, o desempatador, escolhido de comum acordo. É ele quem decide a divergência, e a operadora arca com os custos.

Três pontos importam ao paciente:

A junta não cabe em urgência e emergência. Nesses casos, o material deve ser liberado sem esse procedimento.
O prazo da junta não pode ultrapassar os prazos máximos de atendimento da ANS para aquele tipo de procedimento.
O paciente deve ser comunicado sobre a instauração da junta e seu resultado.

A junta médica não encerra a discussão

Se o desempatador mantiver um material que o cirurgião considera inadequado ou arriscado, o relatório médico fundamentado continua sendo a base para o pedido judicial. A decisão da junta não impede a ação.

As negativas mais comuns e como responder

Negativa do plano	Como responder
“Material de alto custo”	A ANS afirma que a cobertura da OPME ligada ao ato cirúrgico independe do custo
“Liberamos material similar”	A substituição exige o procedimento da RN 424, com junta médica em caso de divergência
“O contrato exclui próteses”	A exclusão só vale para próteses não ligadas ao ato cirúrgico (Lei 9.656, art. 10, VII)
“Material importado não é coberto”	Se o material tem registro na Anvisa e é o indicado, a origem não é motivo de recusa
“Aguardando análise da auditoria”	A análise deve respeitar os prazos da ANS; a demora que inviabiliza a cirurgia equivale à negativa
“Prótese com finalidade estética”	Em cirurgias reparadoras, a prótese é parte do tratamento, não estética

Sobre a retirada ou troca de material já implantado: a RN 465/2021 garante a cobertura da retirada, manutenção ou substituição de órteses, próteses e materiais quando indicada pelo médico, como nos casos de desgaste, infecção ou rejeição.

O que fazer quando o plano nega a prótese

Primeiro, exija a negativa por escrito, com o motivo e a norma ou cláusula invocada. Em seguida, reúna:

Pedido médico com a descrição do material, as características técnicas e, se solicitado, as três marcas indicadas.
Relatório médico justificando a indicação e explicando por que o material oferecido pela operadora, se houver, é inadequado.
Autorização da cirurgia, se já houver, e a data marcada.
A negativa por escrito ou o registro da demora, com protocolos.
Registro na Anvisa do material indicado.
Exames e laudos que demonstrem a urgência do procedimento.

Com a cirurgia marcada ou o quadro em piora, o caminho é a ação com pedido de liminar, que pode garantir o material antes da data do procedimento. Os requisitos estão no artigo sobre tutela de urgência contra plano de saúde. As regras gerais sobre negativas estão no artigo sobre o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura.

Sobre o dano moral: em março de 2026, no Tema 1.365, o STJ fixou que a recusa indevida não gera indenização presumida. A condenação continua possível quando a negativa provoca adiamento da cirurgia com agravamento do quadro, dor prolongada ou risco, o que deve ser documentado.

Perguntas frequentes

O plano pode exigir que eu pague a diferença para usar a prótese indicada pelo meu médico?

Se o material indicado é o necessário e está justificado tecnicamente, a cobertura deve ser integral, sem ônus ao paciente. A diferença só tende a ser cobrada quando o paciente escolhe, por preferência própria, um material diferente do que foi considerado adequado.

A prótese mamária na cirurgia reparadora pós-bariátrica deve ser coberta?

Sim, quando a cirurgia tem caráter reparador. Em 2025, no Recurso Especial 2.205.641, o STJ reconheceu a cobertura da prótese mamária após bariátrica, afastando o argumento de finalidade estética. O tema é tratado no artigo sobre cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Meu plano é antigo, anterior a 1999. As regras valem para mim?

Para contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656, a ANS entende que a cobertura depende do contrato. Ainda assim, o Código de Defesa do Consumidor permite discutir cláusulas que excluam o material essencial a uma cirurgia coberta.

A prótese que eu já tenho precisa ser trocada. O plano cobre a nova cirurgia e o material?

Sim. A RN 465/2021 garante a cobertura da retirada e da substituição de próteses e órteses quando há indicação médica, como em desgaste, soltura, infecção ou rejeição.

O plano liberou o material só depois que a cirurgia foi cancelada. Posso pedir indenização?

Pode haver direito ao ressarcimento de gastos e, se o adiamento causou agravamento, dor prolongada ou outro dano concreto, também ao dano moral. Guarde todos os protocolos, a data original da cirurgia e os relatórios médicos do período.

A prótese negada pelo plano de saúde quase sempre esbarra em uma regra simples da Lei 9.656: o que é implantado na cirurgia coberta também é coberto, seja qual for o custo. A operadora não pode autorizar a cirurgia e negar o material, nem trocar a marca por conta própria sem seguir o procedimento da junta médica.

O que decide o caso é a documentação do cirurgião: a indicação técnica do material, a justificativa e, quando houver divergência, a demonstração de por que a alternativa oferecida não serve. É essa documentação que sustenta o trabalho de um advogado especialista em plano de saúde diante da negativa.

Quase toda negativa de material tem caminho

Se o plano negou a prótese, a órtese ou o material da sua cirurgia, envie o pedido médico, o relatório e a negativa. A análise indica qual fundamento se aplica e se cabe pedido de urgência para garantir o material antes da data marcada.

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Prótese, Órtese ou Material Cirúrgico Negado pelo Plano de Saúde: O Que Fazer