Exame BRCA1 e BRCA2 pelo Plano de Saúde: Quem Tem Direito

O que é o exame BRCA1 e BRCA2 e para que serve

BRCA1 e BRCA2 são genes que todos temos e que ajudam a reparar danos no DNA das células. Quando uma pessoa herda uma alteração (mutação) em um deles, o risco de câncer de mama e de ovário fica muito acima do da população em geral, e também aumenta o risco de outros tumores, como os de próstata e pâncreas.

O exame é um teste genético feito, em geral, com amostra de sangue ou de saliva. Ele serve para:

• definir o tratamento de quem já tem câncer, porque alguns medicamentos e algumas cirurgias são indicados justamente para quem tem a mutação;
• orientar a prevenção, com acompanhamento mais frequente ou cirurgias que reduzem o risco;
• investigar a família, já que parentes podem ter herdado a mesma alteração.

A técnica usada costuma ser o sequenciamento de nova geração (NGS) dos dois genes, complementado por um método chamado MLPA. Quando a mutação da família já é conhecida, basta pesquisar aquela alteração específica.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame BRCA?

Sim, nas situações previstas pela ANS. O exame está no Rol de Procedimentos e tem uma diretriz de utilização própria, a DUT 110.7, que lista quem tem cobertura obrigatória. Vale para os planos com cobertura ambulatorial e para todas as operadoras, inclusive cooperativas.

A diretriz geral dos exames genéticos, a DUT 110, exige ainda que o pedido seja feito pelo médico assistente de uma destas especialidades: oncologista clínico, geneticista, hematologista ou neurologista. É um ponto que gera muitas recusas, como se verá adiante.

Quando a paciente se enquadra nos critérios e o pedido vem do médico certo, a cobertura é obrigatória. Fora da diretriz, a cobertura ainda é possível, mas depende de justificativa médica e dos requisitos da cobertura excepcional, explicados no artigo sobre exame negado pelo plano.

Quem tem direito ao exame BRCA pela DUT 110.7

A diretriz da ANS garante o exame, em primeiro lugar, às mulheres com câncer de mama, atual ou já tratado, quando o diagnóstico ocorreu:

• até os 35 anos;
• até os 50 anos, com um segundo tumor na mama ou com pelo menos um familiar com câncer de mama ou de ovário;
• até os 60 anos, se o tumor for triplo negativo;
• em qualquer idade, se houver na família, por exemplo, câncer de mama antes dos 50 anos, câncer de mama em homem, câncer de ovário ou dois casos de câncer de mama do mesmo lado da família.

Também têm direito:

• mulheres com câncer de ovário epitelial (incluindo trompas e peritônio), em qualquer idade e mesmo sem histórico familiar;
• homens com câncer de mama, em qualquer idade;
• pessoas com câncer de pâncreas ou de próstata (escore de Gleason 7 ou mais) com pelo menos dois familiares do mesmo lado com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata;
• pessoas de origem judaica asquenaze com câncer de mama ou de ovário, ou com câncer de pâncreas e histórico familiar, para a pesquisa das três mutações mais frequentes nesse grupo;
• maiores de 18 anos, com ou sem câncer, homens ou mulheres, quando um familiar já tem mutação comprovada em BRCA1 ou BRCA2;
• mulheres com câncer de mama e estrutura familiar limitada, ou seja, quando faltam informações da família, inclusive em casos de adoção.

Para a diretriz, familiar de 1º grau são pais, filhos e irmãos; de 2º grau, avós, netos, tios, sobrinhos e meios-irmãos; de 3º grau, bisavós, bisnetos, tios-avós e primos de primeiro grau.

O ponto prático é que o enquadramento precisa estar escrito no pedido médico: idade no diagnóstico, tipo do tumor e quem, na família, teve câncer e com que idade.

Por que o plano nega o exame BRCA

As recusas mais frequentes são:

• “Não preenche a diretriz.” Muitas vezes o critério está preenchido, mas o relatório médico não descreve o histórico. Um relatório completo, com a árvore familiar, costuma resolver.
• “O médico solicitante não é da especialidade exigida.” É comum o pedido vir do mastologista ou do ginecologista. Há decisões que afastam a negativa baseada só nessa formalidade quando o critério clínico está demonstrado, mas a forma mais rápida de evitar a discussão é o oncologista ou o geneticista assinar o pedido.
• “O exame não está no rol.” A alegação não se sustenta quando o caso se enquadra na DUT 110.7. O Tribunal de Justiça de São Paulo já considerou abusiva essa recusa para uma paciente com câncer de mama.
• “Pessoa sem câncer não tem cobertura.” Para quem não tem câncer, a diretriz só garante o exame quando há mutação comprovada em familiar. Sem isso, o pedido exige justificativa médica forte e segue as regras da cobertura fora da diretriz.
• Painel em vez de BRCA, ou o contrário. A diretriz define a ordem dos exames, e a recusa às vezes é só uma troca de código que o médico pode corrigir.

Resultado positivo: cirurgia preventiva e acompanhamento pelo plano

Quando o exame encontra uma mutação patogênica ou provavelmente patogênica, a própria diretriz da ANS garante, mesmo para quem não tem câncer, a cobertura de:

• mastectomia redutora de risco, a retirada preventiva das mamas;
• salpingo-ooforectomia redutora de risco, a retirada preventiva de ovários e trompas;
• reconstrução das mamas, nas mesmas condições da reconstrução após o tratamento do câncer;
• ressonância magnética das mamas uma vez por ano, para a mulher que preferir não fazer a mastectomia.

Essas cirurgias dependem da indicação do médico assistente, e a decisão é sempre da paciente. A reconstrução pode envolver prótese mamária, cuja cobertura é tratada no artigo sobre prótese negada pelo plano de saúde.

Quando a paciente já está em tratamento, o resultado também pode indicar medicamentos específicos para tumores com a mutação. Se o plano negar o tratamento, os caminhos estão no artigo sobre plano de saúde que negou tratamento de câncer.

O resultado positivo também abre o direito dos familiares maiores de 18 anos a pesquisar a mesma mutação pelo plano.

Resultado negativo e painel de genes

Um resultado negativo para BRCA1 e BRCA2 não encerra a investigação quando a história pessoal e familiar continua sugerindo câncer hereditário. A diretriz da ANS prevê que essas pacientes sejam encaminhadas para o painel de genes para câncer de mama e ovário (DUT 110.26), que analisa outros genes associados ao risco.

Quem preenche desde o início os critérios do painel pode ir direto a ele, sem passar pelo exame isolado de BRCA. Os critérios completos estão nas Diretrizes de Utilização da ANS.

O que fazer quando o plano nega o exame BRCA

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e o critério que a operadora diz não estar preenchido.
2. Peça ao médico um relatório completo, indicando o item da DUT 110.7 em que o caso se enquadra, a idade no diagnóstico, o laudo do tumor e o histórico familiar. Se a recusa foi pela especialidade, peça o pedido do oncologista ou do geneticista.
3. Junte os documentos da família, como o laudo de mutação de um parente, quando houver.
4. Peça a reanálise à Ouvidoria e registre reclamação na ANS.
5. Avalie a via judicial quando o resultado define o tratamento ou uma cirurgia próxima. A liminar pode ser analisada logo no início do processo, como explica o artigo sobre tutela de urgência contra plano de saúde.

Os prazos da ANS para a operadora responder e autorizar, e o que fazer se o pedido ficar parado, estão explicados no artigo geral sobre exames negados.

Perguntas frequentes