Exame Negado pelo Plano de Saúde: O Que Fazer, Prazos e Direitos

O plano de saúde pode negar exame?

Em regra, não pode negar um exame pedido pelo médico assistente para investigar ou acompanhar uma doença coberta pelo contrato. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, art. 12, I, “b”) garante, nos planos com cobertura ambulatorial, os serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico. E a escolha do exame é do médico, que conhece o caso, e não da operadora.

Há recusas legítimas, em hipóteses limitadas:

• carência ainda não cumprida, nos limites da lei;
• segmentação que não cobre o exame, como um exame ambulatorial pedido num plano só hospitalar;
• exame fora do rol da ANS que não preenche os requisitos legais para a cobertura excepcional;
• exames ocupacionais (admissional, periódico, demissional), que não têm cobertura obrigatória, salvo previsão no contrato.

Fora dessas situações, a negativa precisa de fundamento concreto, por escrito. Recusa genérica, sem motivo claro, já é sinal de irregularidade.

Os motivos mais comuns de negativa de exame

Exame fora do rol da ANS ou negado pela DUT

O Rol de Procedimentos da ANS é a lista de coberturas mínimas obrigatórias. Muitos exames estão no rol, mas vinculados a uma diretriz de utilização (DUT), que descreve em quais doenças e situações a cobertura é obrigatória. É aí que nasce boa parte das recusas: o exame existe no rol, mas a operadora diz que o caso do paciente não está na diretriz.

O Superior Tribunal de Justiça não aceita o uso automático da diretriz para barrar um exame essencial. Em 2025, a Terceira Turma afirmou que as diretrizes não podem inibir técnicas diagnósticas necessárias ao paciente com câncer (REsp 1.903.743). O exemplo mais conhecido é o do PET-CT, explicado no artigo sobre PET-CT negado pelo plano de saúde. Na oncologia, a demora no exame também atrasa o tratamento, como mostra o artigo sobre plano de saúde que negou tratamento de câncer.

Quando o exame não está no rol, a Lei 14.454/2022, validada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, em setembro de 2025, permite a cobertura desde que preenchidos, ao mesmo tempo, cinco critérios:

1. prescrição do médico ou dentista assistente;
2. inexistência de negativa expressa da ANS sobre o exame e de pendência de análise para inclusão no rol;
3. ausência de alternativa adequada já prevista no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências;
5. registro do produto na Anvisa, quando exigido.

Os exames genéticos são o grupo em que essa discussão mais aparece, porque têm diretriz própria e critérios detalhados que muitas operadoras interpretam de forma restritiva. O caso mais frequente é o do exame BRCA1 e BRCA2, para câncer de mama e ovário hereditários. Outro é o do exoma, usado para investigar a causa de atraso no desenvolvimento e de doenças genéticas raras.

Prazo da ANS para autorizar e para realizar o exame

São dois prazos diferentes, e confundir um com o outro é comum.

Prazo para responder ao pedido. Desde julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS obriga a operadora a responder ao pedido de autorização:

• imediatamente, na urgência e na emergência;
• em até 5 dias úteis, nos casos em geral;
• em até 10 dias úteis, nos procedimentos de alta complexidade, como a ressonância magnética;
• no prazo menor, quando o prazo para realizar o exame for mais curto que esses, como nos exames de laboratório.

Prazo para realizar o exame. A Resolução Normativa 566/2022 fixa o prazo máximo para a operadora garantir o atendimento na rede:

Os prazos contam depois de cumprida a carência e valem para qualquer clínica ou laboratório da rede, não para um prestador específico da preferência do paciente. A tabela completa está na página da ANS sobre prazos máximos de atendimento.

Pedido de exame parado “em análise”: o que fazer

A resposta “em análise” sem data é uma das queixas mais frequentes, e a ANS tratou dela de forma expressa. A RN 623/2024 proíbe respostas genéricas, como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”, e exige que a operadora permita acompanhar o andamento do pedido a qualquer tempo, inclusive pela internet.

Na prática:

1. Anote o número de protocolo de cada contato e a data do pedido.
2. Conte o prazo de resposta. Passados os 5 ou 10 dias úteis sem decisão, a operadora descumpriu a norma.
3. Registre reclamação na ANS, pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site, informando o protocolo. A ANS notifica a operadora para resolver.
4. Se houver urgência, não espere: o silêncio prolongado tem sido tratado pelos tribunais como recusa, e o caso pode ir direto à Justiça.

Sem clínica na rede: atendimento fora da rede e reembolso

Se nenhum prestador da rede consegue fazer o exame no prazo, o problema é da operadora, não do paciente. Pelas regras da ANS, ela deve garantir o exame:

• em outro prestador do mesmo município, credenciado ou não;
• em município vizinho ou da mesma região de saúde, garantindo o transporte quando necessário;
• e, se o paciente precisar pagar porque a operadora não ofereceu alternativa, reembolsar integralmente em até 30 dias, inclusive o transporte.

O passo decisivo é avisar a operadora antes, pelos canais oficiais, e guardar o protocolo. Sem esse registro, o reembolso costuma ficar limitado à tabela do contrato.

Quando o plano negou o exame e o paciente pagou do próprio bolso para não esperar, o valor pode ser cobrado de volta, se a negativa era indevida. Guarde nota fiscal, pedido médico, negativa e comprovante de pagamento.

O que fazer quando o plano nega o exame

1. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a enviá-la mesmo sem pedido, com o motivo e a cláusula do contrato ou a norma em que se baseia.
2. Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico ou suspeita, por que aquele exame é necessário, por que um exame mais simples não basta e quais os riscos da espera.
3. Peça a reanálise à Ouvidoria da operadora, que tem até 7 dias úteis para responder.
4. Registre reclamação na ANS, com o protocolo e a negativa.
5. Avalie a via judicial. Quando a espera traz risco, a liminar pode ser analisada logo no início do processo, antes mesmo de a operadora se manifestar. Os requisitos estão no artigo sobre tutela de urgência contra plano de saúde.

Guarde tudo: pedido médico, relatório, protocolos, negativa, mensagens e exames anteriores. Esses documentos decidem a rapidez e o resultado do caso.

Exame negado gera dano moral?

Nem sempre. Em março de 2026, o STJ decidiu, em recurso repetitivo (Tema 1.365), que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. A tese vale para todos os juízes e tribunais do país.

O direito à indenização continua existindo, mas depende de prova de que a recusa foi além do aborrecimento. O próprio tribunal indicou situações em que isso acontece:

• recusa em urgência ou emergência que agravou o estado de saúde;
• risco à vida do paciente;
• negativa de procedimento claramente previsto no contrato;
• sofrimento relevante comprovado;
• prática reiterada e abusiva da operadora.

No caso dos exames, pesa muito a consequência da demora: diagnóstico atrasado, tratamento adiado, piora documentada. Por isso, o relatório médico que registra o risco da espera serve duas vezes, para conseguir o exame e para provar o dano.

Perguntas frequentes