Erro de Medicação no Hospital: Dose Errada, Remédio Trocado e Alergia Ignorada

O que é erro de medicação

Erro de medicação é qualquer falha evitável no caminho do remédio até o paciente. Esse caminho tem três etapas, e o erro pode acontecer em qualquer uma delas:

• na prescrição: o médico prescreve o medicamento errado, a dose errada, uma combinação perigosa ou um remédio ao qual o paciente é alérgico;
• na dispensação: a farmácia do hospital entrega o medicamento ou a concentração errada;
• na administração: a equipe de enfermagem aplica a dose errada, no paciente errado, pela via errada, no horário errado, ou deixa de aplicar o que foi prescrito.

Nem toda reação a um medicamento é erro. Uma reação alérgica inédita, em quem nunca teve contato com o remédio e sem histórico registrado, pode ser um evento imprevisível. O erro está na conduta que poderia e deveria ter evitado o dano, e essa é a mesma lógica explicada no artigo sobre o que é erro médico e como identificar.

Os erros de medicação mais comuns

Dose errada

É o erro mais frequente, especialmente com medicamentos que exigem cálculo, como os usados em crianças, e com aqueles em que pequenas diferenças são perigosas, como anticoagulantes, insulina, potássio e sedativos. Vírgulas mal posicionadas, unidades confundidas e ampolas aplicadas de uma vez são causas recorrentes.

Medicamento trocado

Remédios com nomes ou embalagens parecidas são confundidos com facilidade. A troca também ocorre quando a medicação de um paciente é aplicada em outro, por falha na identificação.

Alergia registrada e ignorada

É um dos casos mais claros de negligência médica. A alergia está anotada na ficha, no prontuário ou na pulseira de identificação, e mesmo assim o medicamento é prescrito ou aplicado. Não há imprevisibilidade: o risco estava escrito.

Via errada

Medicamentos de uso oral ou intramuscular aplicados na veia, ou soluções que exigem diluição aplicadas puras, podem causar danos graves e até a morte.

Omissão e atraso

Deixar de aplicar um antibiótico, um anticonvulsivante ou um anticoagulante prescrito, ou aplicá-lo com horas de atraso, também é erro de medicação, e pode ser tão grave quanto aplicar o remédio errado.

O que os protocolos de segurança exigem

O Ministério da Saúde aprovou, pela Portaria 2.095/2013, o protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, que integra o Programa Nacional de Segurança do Paciente. A Anvisa, pela RDC 36/2013, obriga os hospitais a manter um núcleo de segurança do paciente e a notificar os eventos adversos.

Na prática, o protocolo orienta a equipe de enfermagem a conferir, antes de cada aplicação, os chamados “certos” da medicação, entre eles:

• paciente certo, confirmado pela identificação, e não só pelo leito;
• medicamento certo, conferido contra a prescrição e com checagem de alergias;
• dose certa, com dupla checagem nos medicamentos de alto risco;
• via certa;
• hora certa;
• registro certo, com a anotação do que foi aplicado, quando e por quem.

Quem responde pelo erro de medicação

O hospital. É o principal responsável na maioria dos casos. A enfermagem e a farmácia hospitalar fazem parte do serviço que o hospital presta, e por isso ele responde de forma objetiva, sem necessidade de provar culpa, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Basta demonstrar a falha, o dano e a relação entre eles. Os detalhes estão no artigo sobre quando o hospital responde por erro médico.

O médico que prescreveu. Quando o erro está na prescrição, como a dose errada ou o remédio contraindicado, o médico responde se comprovada a culpa. Se ele integra a equipe do hospital, o hospital responde junto.

O poder público. Se o erro ocorreu em hospital público, UPA ou unidade do SUS, a responsabilidade é do ente que administra o serviço, com base no artigo 37, parágrafo 6º, da Constituição. As regras próprias estão no artigo sobre erro médico no SUS.

O profissional de enfermagem que aplicou o medicamento também pode responder, mas, na prática, a ação costuma ser dirigida ao hospital, que tem o dever de indenizar e, se for o caso, pode cobrar depois do próprio funcionário.

O que os tribunais têm decidido

Em outubro de 2026, a 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais aumentou a indenização devida por um hospital de Montes Claros a um paciente que recebeu, várias vezes, um medicamento ao qual era alérgico, mesmo com a alergia registrada no prontuário. Ele sofreu choque anafilático. O tribunal reconheceu falha na prestação do serviço e erro profissional, ainda que não tenham ficado sequelas.

Em maio de 2026, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação do Estado a pagar R$ 23 mil a uma paciente que chegou ao hospital com reação alérgica e recebeu o mesmo medicamento que a havia causado, embora a alergia estivesse anotada no prontuário. Para o tribunal, o resultado poderia ter sido evitado com a escuta da paciente e maior atenção ao prontuário.

Em Belo Horizonte, a Justiça condenou um hospital a pagar R$ 50 mil a uma paciente em tratamento de anemia que deveria receber uma ampola de ferro em dias alternados, mas recebeu as cinco ampolas do tratamento de uma só vez. Ela foi intoxicada e passou quatro dias no CTI. O juiz considerou a falha “patente”.

O que esses casos têm em comum é que o erro estava documentado: a alergia no prontuário, a prescrição diferente do que foi aplicado. O valor da indenização varia conforme a gravidade, e cresce muito quando há sequela permanente ou morte.

O que fazer e como provar o erro de medicação

Logo após o episódio, se a condição de saúde permitir:

1. Anote o que aconteceu: o horário, o nome do medicamento, se possível, quem aplicou e o que foi dito pela equipe.
2. Fotografe, se puder, a etiqueta do soro, a ampola ou a embalagem que ficou no quarto.
3. Peça a cópia integral do prontuário, que é direito do paciente e, em caso de morte, da família. Ela deve incluir a prescrição médica, a folha de checagem da enfermagem, o registro de alergias e as anotações de enfermagem.
4. Pergunte se o evento foi notificado ao núcleo de segurança do paciente do hospital. A notificação de eventos adversos é obrigatória.
5. Guarde os exames e relatórios do atendimento que se seguiu ao erro, como a transferência para a UTI.

No processo, a comparação entre o que foi prescrito, o que foi checado e o que foi aplicado costuma mostrar o erro com clareza. A perícia avalia a relação entre a medicação e o dano. Como o paciente não tem acesso aos registros internos, o juiz pode inverter o ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC. Os passos estão no artigo sobre como provar erro médico.

Uma análise jurídica especializada em erro médico antes da ação ajuda a definir contra quem propor o processo e quais pedidos fazer, sobretudo quando há sequela ou morte.

Perguntas frequentes