Laceração no Parto de 3º e 4º Grau: Sequelas e Quando É Erro Médico

Os graus de laceração no parto

Laceração é a ruptura dos tecidos entre a vagina e o ânus (o períneo) durante a passagem do bebê. As diretrizes do Ministério da Saúde adotam esta classificação:

• 1º grau: atinge só a pele e a mucosa.
• 2º grau: atinge os músculos do períneo, sem chegar ao esfíncter anal.
• 3º grau: atinge o esfíncter anal, o músculo que controla a saída de fezes e gases. Divide-se em 3a (menos da metade da espessura do esfíncter externo), 3b (mais da metade) e 3c (também o esfíncter interno).
• 4º grau: atinge todo o esfíncter e a mucosa do reto, abrindo comunicação entre o reto e a vagina.

As lacerações de 1º e 2º grau costumam cicatrizar bem com sutura simples, ou até sem ela. As de 3º e 4º grau são lesões graves, chamadas pelos médicos de lesões obstétricas do esfíncter anal, e são as que interessam a este artigo.

O grau importa porque define o tratamento. Uma lesão do esfíncter classificada como se fosse de 2º grau recebe uma sutura comum, e o músculo fica sem reparo. Por isso as diretrizes mandam, na dúvida sobre a extensão, chamar um profissional mais experiente, e os protocolos hospitalares orientam classificar a lesão no grau mais alto.

Sequelas e recuperação da laceração de 3º e 4º grau

Quando a lesão é reconhecida e bem reparada, a maioria das mulheres se recupera bem nos meses seguintes. Ainda assim, uma parte delas continua com sintomas, e eles são mais frequentes quando a lesão não foi identificada ou o reparo falhou.

As sequelas mais comuns são:

• incontinência de gases, a mais frequente, e incontinência fecal, com perda de fezes líquidas ou sólidas;
• urgência para evacuar, sem conseguir esperar;
• dor perineal que persiste por meses;
• dor na relação sexual e alteração da anatomia;
• fístula retovaginal, uma comunicação anormal entre o reto e a vagina, com saída de gases ou fezes pela vagina; é a complicação mais grave do 4º grau mal reparado;
• infecção e abertura dos pontos;
• impacto emocional: vergonha, isolamento, medo de nova gestação, dificuldade no vínculo com o bebê e na vida conjugal.

A recuperação depende do reparo. Os cuidados habituais incluem medicação para evitar esforço ao evacuar, analgesia, higiene e, em muitos casos, fisioterapia do assoalho pélvico. Quando os sintomas persistem, a mulher deve ser avaliada por especialista, em geral um coloproctologista, com exames como o ultrassom endoanal, que mostra se o esfíncter está íntegro.

Toda laceração grave é erro médico?

Não. A laceração de 3º e 4º grau é um risco conhecido do parto vaginal e pode acontecer mesmo com assistência correta. Ela é mais provável no primeiro parto normal, com bebê grande, período expulsivo prolongado e parto com fórceps ou vácuo extrator. Muitas ações são julgadas improcedentes porque a perícia conclui que a lesão foi uma intercorrência prevista e que o atendimento foi adequado.

O que a Justiça examina é o que foi feito antes, durante e depois da lesão. Uma laceração grave bem conduzida não gera, sozinha, indenização. Uma laceração grave que ninguém viu, foi mal costurada ou foi seguida de alta com “tudo normal” pode gerar.

Quando a laceração no parto é erro médico

A falha costuma aparecer em quatro momentos.

1. Na condução do parto. Uso de fórceps ou vácuo extrator sem indicação, insistência com um instrumento depois do outro, manobra de Kristeller (empurrar a barriga) e episiotomia feita de forma inadequada aumentam o risco de lesão grave. O mesmo bebê grande que pede cautela com a mãe também aumenta o risco de lesão do plexo braquial no parto. Quando esses procedimentos são feitos sem informação ou sem consentimento, também há violência obstétrica.
2. No diagnóstico. As diretrizes do Ministério da Saúde determinam, sempre que há trauma no períneo, uma avaliação sistemática da lesão e, na suspeita de lesão do músculo, o exame retal para verificar o esfíncter. Sem esse exame, a lesão do esfíncter passa despercebida, e a mulher recebe pontos de laceração simples para uma lesão que exigia reparo cirúrgico.
3. No reparo. Pelas mesmas diretrizes, o trauma de difícil reparação deve ser corrigido por médico experiente, sob anestesia adequada, com exame retal ao final para confirmar que nenhum ponto atravessou a mucosa do reto. A extensão da lesão, a técnica e o material usado devem ficar registrados. Reparo feito às pressas, por profissional sem treinamento, sem anestesia eficaz ou sem esse controle final, é falha de serviço.
4. No pós-parto. A mulher precisa ser informada sobre a lesão, os cuidados e os sinais de alerta. O Código de Ética Médica proíbe deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico e os riscos (art. 34). Alta com relatório de “pós-parto sem intercorrências”, queixas de perda de fezes tratadas como normais e demora para encaminhar ao especialista são omissões que agravam a sequela.

Incontinência fecal após o parto: sinal de lesão não tratada

A perda involuntária de gases ou fezes depois do parto não deve ser tratada como algo que “faz parte”. É, muitas vezes, o primeiro sinal de uma lesão do esfíncter que não foi identificada ou não cicatrizou.

O caminho médico costuma incluir avaliação com coloproctologista, ultrassom endoanal e outros exames da função do esfíncter, fisioterapia e, em alguns casos, cirurgia de reconstrução do esfíncter (esfincteroplastia) ou de correção da fístula. Esses exames também têm valor de prova: mostram o defeito no músculo e ajudam a perícia a ligar a sequela ao parto.

Quando a incontinência aparece semanas ou meses depois, o prazo para buscar indenização em regra só começa a correr quando a mulher tem conhecimento do dano e de sua causa. A data do diagnóstico do especialista costuma ser o marco.

Indenização por laceração no parto: o que a Justiça tem decidido

Os tribunais têm indenizado quando a prova mostra falha na condução, no diagnóstico ou no cuidado depois da lesão:

• O Tribunal de Justiça da Paraíba manteve indenização de R$ 100 mil a uma mulher que teve laceração de 4º grau num parto normal na rede pública. Mesmo depois de cirurgias logo após o parto, ela evoluiu para fístula retovaginal, que durou dois anos até a cirurgia reparadora, feita de forma tardia. O relatório de alta descrevia normalidade e faltou informação à paciente. O tribunal afastou o argumento de “intercorrência natural do parto”, porque a omissão no diagnóstico, no esclarecimento e no tratamento configurou falha do serviço.
• O Tribunal de Justiça do Paraná reconheceu imperícia no uso de vácuo extrator seguido de fórceps, sequência considerada contraindicada, que causou laceração de 3º grau. A indenização por dano moral ficou em R$ 120 mil para a mulher e R$ 40 mil para o marido, pelo impacto na vida do casal. A pensão foi negada porque ela continuou trabalhando, o que mostra que cada pedido precisa de prova própria.

Respondem o hospital ou a maternidade, de forma objetiva, pela estrutura e pela equipe, e o médico, mediante prova de culpa. Os critérios estão no artigo sobre quando o hospital responde pelo erro médico. Na rede pública, responde o ente público ou a entidade que administra o hospital, como explicado no artigo sobre erro médico no SUS.

O que pode ser pedido inclui dano moral, dano estético quando há deformidade, despesas com tratamento, fisioterapia e cirurgias, e pensão quando houver perda comprovada da capacidade de trabalho. O cônjuge pode ter direito próprio quando a sequela atinge a vida do casal.

Como provar o erro médico na laceração

A perícia é decisiva, e ela depende do que ficou registrado. Os documentos que mais pesam são:

• descrição do parto e partograma, com a duração do período expulsivo e a indicação de fórceps, vácuo ou episiotomia;
• registro do grau da laceração e da avaliação do períneo. A ausência de qualquer menção ao exame retal é um dado relevante;
• descrição do reparo: quem fez, onde, com que anestesia, que técnica e que material. As diretrizes exigem esse registro;
• evolução da internação e sumário de alta, para comparar o que foi escrito com o que a mulher sentia;
• consultas e atendimentos depois do parto, inclusive os retornos em que a queixa foi ignorada;
• laudos do especialista: ultrassom endoanal, manometria e relatório do coloproctologista ou do cirurgião;
• relatório de fisioterapia e de psicólogo, quando houver;
• mensagens e relatos da época, que mostram quando os sintomas começaram.

O hospital é obrigado a fornecer a cópia integral do prontuário quando a paciente pede (art. 88 do Código de Ética Médica). Prontuário incompleto não favorece o hospital: a falta de registro do exame e do reparo dificulta a demonstração de que as diretrizes do Ministério da Saúde foram seguidas. A estratégia de prova, inclusive os quesitos para a perícia, está no artigo sobre como provar erro médico.

O que fazer se você teve laceração grave no parto

1. Procure atendimento especializado se há perda de gases ou fezes, saída de fezes pela vagina, dor persistente ou dor na relação. Tratar cedo melhora o resultado, e os laudos servem de prova.
2. Peça por escrito a cópia integral do prontuário do parto e da internação.
3. Guarde exames, receitas e comprovantes de consultas, fisioterapia, fraldas, medicamentos e cirurgias.
4. Anote a linha do tempo: data do parto, quando os sintomas começaram, a quem você se queixou e o que ouviu.
5. Busque uma análise jurídica do caso antes de decidir o caminho.

O prazo é, em regra, de cinco anos (art. 27 do Código de Defesa do Consumidor e, contra o poder público, o Decreto 20.910/1932), contados de quando a mulher tem conhecimento do dano e de quem o causou. Os detalhes estão no artigo sobre o prazo para processar erro médico.

Perguntas frequentes